地域医療講演会

地域医療講演会抄録

切除不能膵がんに対する個別的治療の試み

北九州地区における小児医療体制の展望
−小倉医療センター小児科の過去、現在そして未来−

肥満症とメタボリックシンドローム
―メタボリックシンドロームの診断基準をめぐって―

心不全治療、今昔
−昔の非常識も今や常識?−


※過去の地域医療講演会抄録はこちらよりご覧ください

 

   『切除不能膵がんに対する個別的治療の試み』
                                 2009年6月9日
                       内 科:臨床研究部  澄井俊彦

 膵がんは予後不良な疾患で、発見時には既に大血管浸潤や遠隔転移を認め、切除不能な進行例が多い。現在では、切除不能膵がんの一次化学療法として、世界的に塩酸ゲムシタビン(GEM:gemicitabine)が推奨されており、本邦の膵癌診療ガイドラインでも同様である。しかし、GEM 1,000mg/m2の週1回投与を3週連続で行い、1週休薬を1コースとし、可能な限り継続して投与するという標準投与法では、有害事象で減量やスキップが必要となることはしばしば経験する。その場合に、減量とスキップのいずれを選択すべきかのコンセンサスは得られていない。
  テーラーメイド医療として、肺がんでは組織型による抗腫瘍剤の選択や、塩酸イリノカン投与に際して遺伝子解析で有害事象が発生しやすいか否かを判定する方法が臨床に取り入れられ始めたところである。残念ながら進行膵がんに対するGEM投与ではこのような個別化はなされていない。一般に抗がん剤の投与量は第I相試験で最大耐用量(Maximum Tolerated Dose:MTD)が決定され、第II相試験での推奨用量となる。一方、MTDより少ない投与量で抗腫瘍効果が得られる個体が存在するのではないか、すなわち各症例毎に適した投与量があるのではないかという考えがある。この考えに基づき症例ごとに抗がん剤の投与量を調整することは、ある意味でテーラーメイド医療に相当すると思われる。
  そこで、演者らが九州がんセンターで検討した『進行膵がんに対しgemcitabine(GEM)を各症例毎に個別化最大継続可能量individual Maximum Repeatable Dose (iMRD)を決定して投与する方法(iMRD法)』の臨床的意義を報告した。初回GEM500mg/m2投与後の血液学的有害事象が、NCI-CTC gradeで「0」なら2回目の投与量は100 mg /m2増量、「1」なら同量、「2」なら100 mg /m2減量とし、3回目も2回目投与後のgradeで同様の増減を行い3回目の投与量をiMRDとし、以降毎週投与した。対象は、化学療法未施行の切除不能膵がんで高齢者、PSが不良、あるいは何らかの合併症を有する16例と術後再発膵がん2例の計18例である。GEMの投与回数は平均15.0回で抗腫瘍効果はPR2例(11.1%)、SD11例(61.1%)、PD5例(27.8%)で、腫瘍マーカー50%以上の低下は12例(66.7%)であった。初回治療例の生存期間中央値 は262日、平均投与量は292mg/m2/wであった。標準投与法を行った25例では242日、603mg/m2/wで生存曲線にも全く差を認めなかった。血液的有害事象はgrade3の白血球減少、好中球減少、血小板減少を各々5例、8例、3例に認め、grade4は認めなかった。また、非血液学的有害事象を全く認めなかったことも特筆に価する。、iMRD法はGEMの投与量が標準投与法に比べて少量となり、効果が少ない、あるいは効果が出ない可能性も考えられたが、標準投与法に匹敵する臨床的効果を認めた。
  最近、我が国でS-1が膵がんに保険適応が認可され、GEMとS-1の使い方に関して、GEM単剤、S-1単剤、GEMとS-1の併用療法の3つのアームでの臨床試験が進行中である。この併用療法においてiMRDを用いることが考えられる。PSが不良であった進行膵がん例に、GEM500 mg/m2とS-1 100mg/日を併用して著効を得た自験例を呈示した。
  次に、局所進行膵がん(遠隔転移なし)の主な治療法である化学放射線療法(CRT:chemoradiation)の維持化学療法にもiMRD法が応用できる可能性を示した。元来、CRTには確立された標準法はない。特に、放射線の増感剤として用いる少量の抗がん剤の種類と投与量に関しては施設により異なる。従来は、増感剤として少量の5-FUやシスプラチンを用いていたが、GEMやS-1の増感作用が示され、CRTに積極的に導入の試みがなされている。演者らは、GEM250mg/m2/wを増感剤として投与したが、この量は上述したiMRDの平均投与量に非常に近似する量で、増感剤としてだけでなく、ある程度、全身化学療法としての意義も併せ持つ可能性が示唆され興味深い。CRT後の維持化学療法においてiMRDを用いた例の平均投与量も242mg/m2/wと同様の用量であった。抗腫瘍効果は全例でSDであった。
 最後に、現在、当院消化器内科(医長 山口裕也)で試行中の個別的なCRTについて解説した。CRTの問題点のひとつに、現行の診断技術では確実なstage診断が不可能であることが挙げられる。CRTには約5週間を要するがCRT後に初めて肝転移を認める例があること、すなわち、CRT開始前に既に微小な遠隔転移が存在する可能性を完全に否定できないことである。そこで、全身化学療法を先行させてCRTを行うというプロトコールが幾つかの施設で行われてきた。当院では、先行する化学療法の期間中の腫瘍マーカーの推移に注目してCRTの開始時期を個別化するという方法を検討している。具体的には、まず先行化学療法としてGEMの標準投与法を行う。CRTの開始時期は、先行化学療法の継続中に、腫瘍マーカーが低下する例では下がりとまった時点、1〜2コースで腫瘍マーカーの低下を認めない症例では『低下せず』と判定した時点、あるいは、GEMの有害事象で十分な化学療法が出来ない例では継続困難と判断した時点とした。この方法に従い、先行化学療法でCA19-9が著明に低下した時点でCRTを行い、30ヶ月以上生存中のstageWb症例を呈示した。他にも良好な予後を得ている例を経験しているので、今後も本法での症例を蓄積する方針である。
  以上、進行膵がんに対するGEMを用いた個別的な化学療法とCRTの試みについて報告した。


  『北九州地区における小児医療体制の展望』
    −小倉医療センター小児科の過去、現在そして未来−
                           2009年9月15日

                          小児科: 臨床研究部  山下博コ

 全国的に小児科医の不足が問題となっていますが、北九州地区においても例外ではありません。このような状況下、当院が如何に北九州地区の小児医療体制に貢献すべきか、これまでの変遷を加えつつ述べました。  私が平成12年4月に小倉医療センター(旧:国立小倉病院)へ赴任して10年が経とうとしております。その当時、小児科の医師数は4名、病床数は33床(新生児20床、一般小児13床)でした。そこで、当院を北九州地区における小児医療体制の基幹病院へ成長させる為に5カ年計画を立て、その2期目が終了を迎えます。 今回、この節目に講演する機会をいただきましたので、これまでの経緯と次期5カ年計画を北九州地区における小児科医療体制の展望を加えて述べたいと思います。

 まず、診療組織を構築するためには次の4項目が順次必要となり、これらを充実させるためには20〜30年の年月が必要と思われます(図1)。
 @マンパワーの確保
 A 診療体制の確立
 B 教育体制の確立
 C 臨床研究体制の確立



そして、これまでの10年間は@Aを充実させることに重点を置いてきました。 特にマンパワーを確保するためには、いろいろな要因が不可欠であり (図2)、実際に取り組んできた事項を具体的に述べると次のようなことであります(図3)。

  • 平成12年4月:24時間救急の推進(特に平成15年4月より公表)
  • 平成13年3月:NICU3床で承認
  • 平成13年8月:NICU6床へ増床
  • 平成15年10月:救急センターオープン
  • 平成17年10月:救急外来において診療情報提供書作成による積極的逆紹介開始
  • 平成18年4月:小児外科正式標榜
  • 平成19年11月:地域開業医による救急外来の診療援助開始
          (地域連携小児夜間・休日診療料2の施設基準を取得)
  • 平成20年10月:新病棟オープン
    (3Fに新生児25床、一般小児35床、計60床の小児病棟)
  • 平成21年6月:ドクターカー運用開始
  • 平成21年8月11日:地域周産期母子医療センター承認


 特に24時間救急、診療情報提供書作成による積極的逆紹介、地域開業医による救急外来の診療援助やドクターカーの運用に関して詳細に述べた。
  また当院は以前より小児科専門医研修施設、小児科専門医研修支援施設および日本周産期・新生児医学会における周産期(新生児)専門医の暫定研修施設の認定を受けていたが、さらに平成20年4月1日より小児循環器専門医修練施設群認定、平成21年9月4日より日本小児神経学会小児神経科専門医の研修関連施設の認定を取得した。
  これらの取り組みにより、業績指標である外来患者数・時間外救急患者数、新入院患者数、延べ入院患者数、紹介患者数、紹介率や逆紹介率と入院・外来における診療点数の総てにおいて著明な伸びを認め、そのことが病院における病床数やスタッフ枠の確保や、大学医局から当院へのスタッフ派遣の優先度の上昇に結びついた。

  最後に、次期5カ年計画の目標を提示いたします。
当院小児科は新生児医療と一般小児(小児救急を含む)医療を兼ね備えており、この体制を維持するにはまだまだマンパワーが必要であるが、病院経営も考えた状況では現状のままで増員することは無理がある。しかし、小児科(小児外科を含む)の常勤医師が20名以上の配置等の基準をクリアし、小児入院管理料1が取得できれば年間1億5千万〜2億の増収が見込め、増員医師の人件費をまかなえると考えられる。その増員は、スタッフのゆとりある診療体制や専門性の充実をもたらし、教育体制や臨床研究体制の推進を可能にします。
そして、この診療体制の充実が多くの後期研修医の獲得も可能にし、結果的に北九州地区に小児科医や小児外科医を増やす結果となり北九州地区における小児医療体制に貢献できるものと考える。
 

『肥満症とメタボリックシンドローム』
―メタボリックシンドロームの診断基準をめぐって―  
                                    2009年12月8日

                            院長:臨床研究部  岡嶋泰一郎

 (1) 肥満と肥満症
 肥満とは体脂肪組織が過剰に蓄積した状態であり、一種の身体現象である。肥満の判定には体格指数であるBody mass index(BMI)を用いる。BMIは体脂肪量とよく相関し、その算出(体重(kg)÷身長(m)の2乗)も簡単であることから国際的に使用されている。表1に示すように、国際的な基準ではBMI 30以上が肥満となるが、欧米に比べて軽度の肥満でも糖尿病などの合併症を起こしやすい日本人では、BMI 25以上を肥満と判定する。
 日本における肥満者は増加しており、とくに男性において20年前に比べ、約1.5倍の増加がみられる。男性では全年齢層において増加しているが、女性では70歳以上で増加が認められている。
 肥満による健康障害を合併している場合、または将来合併することが予測されるハイリスクの肥満(上半身(内臓脂肪)型肥満)は肥満症と定義され、治療の必要な疾患単位として扱われる。図1に日本肥満学会より提唱された肥満症診断のフローチャートを示す。上半身(内臓脂肪)型肥満はウエスト径を測定し、男性で85cm、女性で90cm以上の場合であり(臍部のCTスキャンで内臓脂肪面積100cm2以上に相当)、種々の健康障害を合併する。

 (2)脂肪細胞の機能異常と肥満症
 肥満になると脂肪細胞が肥大化し、脂肪細胞、脂肪組織の機能異常が起こる。脂肪細胞からは種々のホルモンやサイトカインが分泌されており(図2)、これらを総称してアディポサイトカインと呼ぶ。肥満による脂肪細胞の肥大化とともに催動脈硬化性のアディポサイトカインの分泌が増加し、逆に抗動脈硬化性のもの、アディポネクチンなどが減少する。また酸化ストレスや炎症機転も加わり、動脈硬化の発症が促進される。
  これらの脂肪細胞の機能異常を念頭に、日本肥満学会は2006年に肥満症診断のフローチャートをグレードアップした(図3)。すなわち、肥満症を脂肪細胞の質的異常によるもの(内臓脂肪型肥満あるいうはメタボリックシンドロームタイプ)と脂肪細胞の量的異常によるものの2つに分類した。それぞれの肥満症に合併する健康障害を図4に示す。

(3)メタボリックシンドロームの病態と診断
高血圧、糖代謝異常、脂質異常などの動脈硬化のリスクファクターが一個人に集積するとそれぞれの程度が軽くても心血管障害を起こす危険率は上昇する。これらのリスクファクターの集積は偶然に起こるものではなく、その基盤に内臓脂肪の蓄積があると考えられている。このような病態生理を踏まえ、我が国におけるメタボリックシンドロームの診断基準が作成された(図5)。上半身肥満(内臓脂肪型肥満)の存在は必須項目とされ、腹囲の基準は諸外国のものと比べ、女性が緩やかに設定されている。その後、臨床の現場においてこの腹囲基準の妥当性をめぐり議論が噴出し、将来的に見直しが行われる可能性がある。

(4)メタボリックシンドローム、肥満症の治療
 メタボリックシンドロームの治療は、基盤にある病態を考え、内臓脂肪を減らすことに主眼が置かれる。これは肥満症、とくに脂肪細胞の機能異常による肥満症の治療と同じである。図6に肥満症の治療の進め方(日本肥満学会)を示す。食事療法、運動療法、行動療法、薬物療法、外科療法などが治療法として選択されるが、食事・運動療法、それに行動療法を併用するのが一般的な治療法である。食事療法では脂肪細胞の機能異常による肥満症(メタボリックシンドローム)ではBMIが25〜30の間にあるものが多く、摂取カロリーとしては1800〜1200kcalを設定する。脂肪細胞の量的異常による肥満症ではBMI30以上のより高度の肥満が多く、1400〜1000kcalの治療食を用い、症例によっては600〜200kcalの超低エネルギー食による治療も考慮する。
  運動療法は食事療法と併用して行うことで効果があり、日常生活で簡単にできる運動を定期的に行う。歩行が安全であり、最も推奨される。また日常生活でこまめに動くことで消費されるエネルギーも意外と多い。合併する健康障害によっては運動を制限する必要があり、患者の状態を考えた運動を指導する。
  行動療法は誤った食習慣を是正するもので、食事日誌やグラフ化体重日記をつけることで食習慣のこばみを是正していく。
  薬物療法は我が国では食欲抑制剤マジンドールのみが使用可能である。使用に際してはBMI 35以上の高度肥満症に限られ、使用期間も3カ月に限られている。向精神薬の一種でもあり、乱用を戒め慎重に使用されねばならない。
  外科療法は腹腔鏡下拡大胃バイパス手術などが知られているが、適応症例を慎重に選択せねばならない。米国では高度の肥満者が多いためよく行われているが我が国では保険適応もなく、まだ一般的な治療とは言えない。

(5)肥満症、メタボリックシンドロームの治療におけるクリティカルパスの使用
 当院では減量治療に際してクリティカルパスを使用している(図7)。3種類のパスがあり、そのうち2種類は超低カロリー食療法を組み入れたものである。パスの使用により二次性肥満症の診断がより確実となり、また治療者と患者の情報の共有が進み、在院日数も短縮された。短期間の入院で一定の減量効果を上げ、図8に示すようにメタボリックシンドロームの改善も得られている。

(6)減量治療における患者へのアプローチ
 減量治療では体重の再増加(リバウンド)が高率に起こる。リバウンドが認められてもくじけることなく再チャレンジし長い目で減量を継続できるようサポートする。リバウンドの責任を患者の意思の弱さにすることなく共に良い方向を模索する姿勢を示すことが治療を行う上で最も大切である。
 For further reading:「チームで撲滅!メタボリックシンドローム」診断と治療社(2009)

『心不全治療、今昔』
     −昔の非常識も今や常識?−

                                         2010年3月5日
                            循環器内科:臨床研究部  鈴木 哲

  私が医師となって25年を経過したが、かつては心臓弁膜症が慢性心不全の原因疾患の代表であったものが、今は虚血性心疾患や高血圧性心臓病が主体となり、さらに高齢化の関与が大きくなっている。また、治療戦略には、EBMの考え方が強く反映されたガイドラインが作製されるなど慢性心不全の治療の考え方は随分と変わった。
  1988年の教科書を振り返ると、慢性心不全の治療戦略は@運動の制限、Aナトリウム制限、Bジギタリス、C利尿剤、D血管拡張薬、E強心薬、F特殊なデバイスとなっている。しかしながら、この20年間の間の大規模臨床試験の結果をふまえて、現在のガイドラインは随分変わってきている。
  すなわち、@は 慢性心不全での運動療法が心不全再入院と心臓死を減少させるとの知見により、少なくともNHYAU(~V)までは心臓リハビリテーションが推奨されるようになった。Bは ジギタリスが長期予後を改善しなかった事からその役割が低下し、明らかな心不全症状がある場合に入院を要するイベント減少を目的とした使用にその役割を見出すのみとなった。Eは いろいろな強心薬が開発されたが、いずれも予後改善のエビデンスが得られなかったため米国のガイドラインではもはや推奨されなくなった。唯一日本での臨床試験から、ピモベンダンが予後は改善しないものの患者のQOL改善効果があるとの知見が得られたのみとなっている。Fは デバイス治療としてICD(植え込み型徐細動器)とCRT(心臓再同期療法)が開発され、いずれも慢性心不全患者の予後改善効果が大規模臨床試験で証明された。また、両者を組み合わせたCRT−Dが開発され、さらに良好な予後改善効果が認められた。
 もっとも衝撃的であったのは、かつてはその陰性変時変力作用から心不全に対して禁忌と考えられていたβ遮断薬が、慢性心不全の治療に推奨される事となったことであった。すなわち、カルベジロール、ロプレソール、ビソプロロールの3つのβ遮断薬の慢性心不全に対する予後改善効果が証明され、その使用が推奨される事となった。
 他のトピックとしては、BNPが簡便に測定できるようになり、心不全の診断、予後判定、治療効果判定、フォロー指標として有効であることが示された。なかでも、従来の臨床所見・データに基づく外来フォローよりも、これにBNP値を加えてフォローした方が再入院や心不全死が少なく優れているとの知見が得られている。
 このように慢性心不全の治療・管理について格段の進歩とその戦略の変更がおこなわれてきたが、今もなお解決していない問題として、EFの比較的保たれた拡張障害での心不全の問題がある。

地域医療講演

診療科 公演日 演題 演者
終了 外科 H11.2.23 広範な会陰部切除創に対する薄筋筋皮弁移植の経験 川上 克彦
消化器科 H11.2.23 ストレスによる急性膵炎重症化機序 山口 裕也
外科 H12.2.22 胃癌治療の最前線 中村 賢二郎
精神科 H12.2.22 性同一性障害とは何か 中野 勝文
小児科 H13.3.23 新生児医療の変遷 山下 博徳
産科 H13.3.23 育成医療について 早稲田 直子
放射線科 H14.2.13 臨床医のための核医学 塩崎 宏
内科 H14.2.20 胃食道静脈瘤の臨床 佐藤 丈顕
婦人科 H14.2.20 卵巣癌治療〜化学療法の動向を中心として〜 大蔵 尚文
産婦人科 H14.3.26 今、信頼される医療とは 早稲田 直子
内科 H14.9.10 新しい肝臓癌の治療 増本 陽秀
外科 H14.12.10 新しい肝臓癌の治療 島田 和生
内科(呼吸) H15.2.25 肺がんの最近の診断と集団検診 栗田 幸男
内科 H15.2.25 肥満症の診断と治療 岡嶋 泰一郎
消化器科 H15.3.11 膵疾患の診断と治療 山口 裕也
整形外科 H15.6.10 骨軟部腫瘍の診断と治療 横山 庫一郎
小児科 H15.9.9 小児科医以外のための小児救急の”コツ” 山下 博徳
泌尿器科 H15.12.9 泌尿器科領域の悪性疾患 黒田 憲行
内科 H16.3.9 造血器腫瘍の概略と造血細胞移植 高月 浩
外科 H16.3.9 胃癌の治療方針 品川 裕治
眼科 H16.6.8 眼科手術について 荒川 修
外科 H16.9.14 閉塞性動脈硬化症の診断と治療 吉冨 聰一
放射線科 H16.12.14 肝腫瘍のIVR(内科的治療) 桑野 晴夫
講師招聘 H17.3.8 北九州市保健所医療安全相談コーナーの実際〜実例を通して〜北九州市保健所医療安全相談コーナーの実際〜実例を通して〜 北九州市保健所
伊藤 真由美
産科 H17.6.14 他科診療において留意すべき産婦人科の知識 黒松 肇
循環器科 H17.9.13 高血圧緊急症について 越智 統也
緩和ケア H17.12.13 当院における緩和医療について 山口 裕也他
小児外科 H18.3.14 小児外科診療の実際と最近の話題 生野 久美子
呼吸器科 H18.6.13 在宅酸素療法の外来管理について 日高 孝子
放射線科 H18.9.12 当院最新MRI装置の紹介
〜拡散強調像について〜
桑野 晴夫
内科(内分泌) H18.12.12 日常診療の中の内分泌疾患 -症例を中心に-
糖尿病 内服薬の使い方と最新治療
田邉 真紀人
坪内 博孝
外科(呼吸) H19.3.13 呼吸器外科:最近の話題
〜あなたは肺の健康に自信がありますか?〜
大渕 俊朗
消化器内科 H19.6.12 国立病院機構小倉医療センターにおける膵癌化学療法 山口 裕也
小児科 H19.9.25 小児の食物アレルギーについて 金光 紀明
外科 H19.12.11 肝癌に対する治療法 堤 宣翁
内科(肝臓) H20.3.11 C型慢性肝炎のインターフェロン治療
(新たな指標、Accordion Index)
佐藤 丈顕
小児科(神経) H20.6.10 小児神経科専門医と小児神経疾患 徳永 洋一
予定 眼科 H20.9.9 糖尿病眼合併症に対する治療戦略 廣石 悟朗